一、基本情况（必填）

1. 出生年月日

2. 性别男女

3. 所在国家 / 地区
（用于时区与文化背景判断）

4. 当前主要状态

婚姻关系状态

职业工作状态

二、本次咨询的核心主题（必填）

5. 你本次最关注的方向是？（可多选）

☐ 婚姻 / 情感关系

☐ 事业发展 / 转型

☐ 财富 / 稳定性

☐ 家庭关系

☐ 人生阶段 / 内在状态

6. 如果只能用一句话说明，你这次最想弄清楚的是：
（请尽量简要，30 字以内）

三、决策与时间压力（必填）

7. 你是否正面临具体选择或决策？

☐ 是，3 个月内

☐ 是，半年内

☐ 否，主要是理解与准备

8. 是否涉及重大、不可逆的选择？（可多选）

☐ 婚姻 / 离婚

☐ 职业重大转变

☐ 家庭结构变化

☐ 否

四、当前状态感受（选填，但建议填写）

9. 目前最贴近你状态的描述是：

☐ 长期消耗

☐ 反复犹豫

☐ 外在稳定，内在失衡

☐ 想改变，但不知从何开始

五、你对本次咨询的期待（必填）

10. 你希望这次咨询主要帮助你：

☐ 看清问题的本质

☐ 判断目前阶段是否适合继续 / 改变

☐ 获得一个可参考的方向

☐ 验证自己的判断是否偏差

注：本服务不替你做决定，而是帮助你更清晰地理解局面。

六、命理 / 结构分析信息

以下信息仅用于结构分析，如不确定可填写“大概”或留空。

出生年月日：________

出生时间：

☐ 准确

☐ 大概

☐ 不确定

出生地（国家 / 城市）：________

七、重要提示（必填）

11. 当前是否处于严重心理危机状态？

☐ 否

☐ 有明显情绪困扰，但可正常生活

☐ 正处于严重心理压力或危机中

如处于严重心理危机，我们可能建议你优先寻求当地专业支持。

八、确认

12. 请确认以下内容：

☐ 我确认以上信息真实有效

☐ 我理解本服务为分析与参考，不替代个人决策

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重要：请上传清晰正面照片一张